漾濞医保年鉴（2021年）

【参保管理】参保覆盖面不断扩大，保障水平不断提高，有效解决了参保人“看病难、看病贵”的问题。一是覆盖面进一步扩大。2020年，全县基本医疗保险参保人数102331人（其中参加职工基本医疗保险8029人，参加城乡居民基本医疗保险94302人，生育保险参保人数5639人），参保率继续保持在95%以上。二是医疗保险费稳步增长。

【基金运行】全县城乡居民基本医疗保险年初结余3231万元，基金收入7497万元，支出7050万元，累计结余3678万元。城镇职工基本医疗保险基金收入5276万元,支出5023万元，累计结余3947万元，基金运行总体安全稳定、风险可控。

【待遇保障】城乡居民门诊就诊人数26.67万人次，门诊总费用1928.00万元，统筹支出1101.43万元，实际报销比例57.13%；住院就诊1.48万人次，医疗总费用8550.33万元，统筹支出6098.21万元，实际报销比例71.32%。城镇职工门诊就诊人数16.76万人次，门诊总费用2541.05万元，统筹支出424.75万元；住院就诊0.22万人次，医疗总费用1740.26万元，统筹支出1483.24万元，实际报销比例85.23%。职工生育保险报销305人次，报销360.54万元。

【医保扶贫】聚焦基本医疗有保障目标，全面落实云南省健康扶贫30条政策措施，发挥医保职能，助力脱贫攻坚。实现建档立卡贫困人口100%参保，“先诊疗后付费”，“一站式”结算，基本医保、大病保险、医疗救助、兜底保障，“四重保障”机制全面落实。2020年，全县建档立卡贫困人口门诊就诊人数4.11万人次，门诊总费用175.33万元，统筹支出89.1万元，实际报销比例50.81%；住院就诊0.34万人次，医疗总费用1753.26万元，统筹支出：基本医疗保险1227.24万元，大病保险115.60万元，医疗救助181.82万元，兜底保障38.28万元，实际报销比例89.14%。有效缓解了“因病致贫、因病返贫”的现象，医疗保障扶贫助力脱贫攻坚的积极作用有效发挥，2020年县医疗保障局被州扶贫领导组评为扶贫先进单位。

【基金监管】为确保医保资金安全运行和保值增值，保护参保群众的利益。深入开展打击欺诈骗保集中宣传月活动、定点医药机构专项治理、扶贫领域医疗费用全面核查、医疗乱象专项整治行动和打击欺诈骗保专项行动，持续保持打击欺诈骗保高压态势。共检查定点医药机构110家，检查覆盖率为100%；处理违规29家医药机构（其中定点医疗机构20家，定点药店9家），约谈9家医药机构，追回违规金额16.11万元。进一步规范了医保基金正常运转，保障了基金的安全，保证了群众治病钱、救命钱、健康钱的安全可靠，确保参保人群的切身利益。

【经办服务】按照《国家医保局医疗保障政务服务事项清单》的要求，持续推进“放管服”改革，着力解决医保领域群众反映强烈的操心事、烦心事、揪心事。多措并举推广医保电子凭证，积极推进“扫码就付”“刷脸工程”“指尖办理”等创新应用。结合国家、省和州医保局权责事项清单，全面梳理县级权责事项目录清单21项，做到“法无授权不可为”；简化办理程序，不断规范调整政务服务事项，全面落实“减环节、减材料、减时限、减跑动次数”的“四减”要求，加强事中事后监管，对两定机构施行宽进严管机制；全面取消特殊病慢性病就医证，改为县内二级及以上定点医疗机构办理备案登记管理。探索设立“一窗通办”综合服务窗口，实现参保、特慢病办理、零星报销等部分个人业务一次办理。推广使用“智能排队叫号系统”，办事群众可通过触摸屏选择办理业务，在休息区安心等候，有效缓解经办拥堵现象。推广窗口服务“好差评”制度，安装服务评价器，办事群众可以对窗口工作人员的服务效率、服务质量、服务态度等进行评价，让广大群众在医保窗口享受到优质、快捷的医保服务。

【两定管理】我县辖区内110家定点医药机构（其中定点医疗机构82家：15家医疗机构、2家限门诊医疗机构、65家村卫生室，定点零售药店28家），年初进行了2020年度《大理州医疗保障服务协议》的签订工作。各医保经办机构、定点医疗机构要按照协议内容认真履行自身职责，对违反协议内容的违规行为将按照相关规定处理。以“两定机构”及参保人员为主要检查对象，建立上下联动、部门协同的监管机制，切实加强对两定机构的管理。

【异地就医】以落实异地就医直接结算各项政策为抓手，以分层次推进联网结算为重点，全面实现全县参保人员跨州跨省异地就医住院医疗费用直接结算。异地就医直接结算覆盖范围不断扩大，县人民医院、龙潭乡中心卫生院纳入国家跨省异地就医直接结算平台，跨州异地就医直接结算实现全覆盖，解决了参保人员异地就医“跑腿”“垫支”压力。

【公益项目】认真落实中华少年儿童慈善救助基金会赞助的中国乡村儿童大病医保公益基金云南漾濞项目。2020全年我县共有90名少年儿童受益，共计赔付费用25.21万元，切实有效减轻了患儿家庭的医疗费用支出。

【疫情防控】全面落实“两个确保”特殊医保政策，制定“四不论、三放宽、两通道、一兜底”的医疗保障措施，向定点医院预拨付医保资金40万元。实施阶段性减征职工基本医疗保险单位缴费等措施，支持企业复工复产，促进经济社会发展，共减免企业医疗保险费169.21万元。

【支付改革】健全完善基本医疗保险相关政策，通过差异化支付和优化完善转诊转院备案，积极推进分级诊疗、双向转诊制度有效落实。“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”的分级诊疗效果初步显现。积极推进多元复合型付费方式改革，医保支付方式逐步向总额控制下的复合型支付方式转变。在县人民医院开展DRGs支付改革试点工作。建立健全医保协商谈判机制和“节余奖励、超支补助”考核机制，医保支付对医疗资源配置和利益调节作用初步发挥，医保的基础性、引导性作用显著增强。

【带量采购】全面取消公立医疗机构医用耗材加成，实行“零差率”销售；按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，调整71项医疗服务价格，做好“健康咨询等183项实行市场调节价的医疗服务项目”自主定价工作。响应国家“4+7”试点药品扩围工作，进一步降低群众药品费用负担，完成国家组织药品集中采购第一批25个中选药品、第二批32个中选药品采购任务量，积极实施第三批86个中选药品预约采购量线上报送工作。

【宣传工作】深化信息宣传，将宣传工作纳入考核机制与重点工作同部署、同开展、同落实、同考核，共完成信息上报45篇，各类稿件被采用21件。其中云南日报、云南网、云报客户端、学习强国云南学习平台2件，云南新闻1件、云南纪检监察信息1件；大理日报 1件；大理电视网、大理新闻1件；漾濞党建、掌心漾濞、七彩云端15件；漾濞新闻1件。

 

领导班子

党组书记、局  长  杨  忱

党组成员、副局长  支艺超

党组成员、副局长  余汉芬