漾濞县医疗保障局关于对2022年协议管理医药机构半年考核结果的通报

 

漾濞彝族自治县医疗保障局

关于对2022年协议管理医药机构半年考核

结果的通报

 

局机关各股室、医疗保障服务中心、医疗保障信息中心、各定点协议管理医药服务机构：

为进一步规范两定协议管理医药机构服务行为，提高医疗保险管理水平，持续巩固打击欺诈骗保、维护基金安全工作成效，确保基金安全、高效、平稳运行，切实保障参保人员的基本权益，根据大理州医疗保障局、大理州公安局、大理州健康委员会《关于转发进一步加强打击欺诈骗保基金专项整治行动文件的通知》（大医保通〔2022〕11号）以及漾濞县医疗保障局《关于印发2022年漾濞县医疗保障工作要点的通知》（漾医保通〔2022〕4号）等文件要求，我局派出稽核组对我县辖区内的定点医药机构开展了2022年上半年实地稽核检查。现将考核结果通报如下：

　　一、检查依据及内容

以《医疗保障基金使用监督管理条例》《2022年度大理州基本医疗保障定点医疗机构服务协议》《2022年度大理州基本医疗保障定点零售药店服务协议》为主要依据，重点检查“两定”医药机构管理情况、综合服务能力、资料保存及电脑信息系统维护、收治住院、诊疗收费及异地就医结算、医保政策宣传及执行情况、医保资金支付公示、巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴医疗费用落实情况、医保电子凭证的激活推广及结算等工作的开展情况。重点聚焦及持续打击“假病人”“假病情”“假票据”骗保行为，严厉打击基层定点医疗机构骗保行为严厉打击医养结合机构骗保行为，严厉打击“假检测”骗保行为，严厉打击“假透析”等欺诈骗保行为；聚焦“小切口”整治民生领域问题专项行动以及纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风专项行动。

　　二、检查存在的问题

本次半年考核，以2021年度考核回头看、2021年飞行检查回头看以及打击欺诈骗保等专项治理为契机，通过数据筛查与现场检查、实地走访与数据比对相结合，对检查内容逐条核实，查看库存，问询责任人等方式，暂未发现定点医药机构存在“假病人”“假病情”“假票据”“假检测”“假透析”等欺诈骗保行为，但我县“两定”医药机构仍然存在超标准收费、重复收费、不实收费、超医保支付政策范围等违规问题共十五大类52项。

（一）飞检回头看未整改到位的问题（漾濞县人民医院）

1.超标准收费：如科室采患者末梢血，使用微量血糖仪进行微量血糖测定，仍收取“电脑血糖监测”项目费用。

2.套餐式化验：临床科室对新入院患者仍进行“打包”化验，将血清胱抑素（Cystatin C）测定、血清α-L-岩藻糖苷酶测定等特殊检查项目做为常规检查。

3.套餐式检查：医院对入院女性患者“套餐式”开具腹部+泌尿系+妇科彩色多普勒超声检查。

4.套高收费：如五官科患者因急性荨麻疹、乙肝入院，住院期间收取特殊疾病护理的费用。

5.超医保目录限制性支付范围纳入结算：各医疗机构存在扩大《基本医疗保险药品目录》中有限制支付条件使用药品的情况。

6.资质不符人员开展诊疗服务并纳入医保结算：经实地核查，自2021年12月份飞行检查后内二科护士再未开展①“降钙素原检测”，②“血清肌红蛋白测定”，③“血清肌酸激酶测定”，④“血浆D-二聚体测定”，⑤“B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定”及⑥“血清肌钙蛋白T测定”项目检查，直至今年6月份因医院胸痛中心验收工作需求，该科室护士再次操作以上检验项目，并出具报告单，但该科室护士仍不能提供检验技师资质。

7.不合理收费：内二科患者于2022年6月2日行运动疗法治疗，查看患者病历及咨询中医康复科医生，未对患者制定康复计划及评定等。

（二）半年考核医疗机构存在的问题

1.套高收费：如医疗机构住院病房未带卫生间，或者有卫生间无热水，淋浴器不能使用等情况下仍然收取床位费一、二档的费用。如部分手术患者手术记录无任意皮瓣形成术、骨化性肌炎局部切除术的具体描述，但收取任意皮瓣形成术、骨化性肌炎的费用。

2.过度化验：如医疗机构对新入院患者进行降钙素原定量检测、血清淀粉样测定、超敏C反应蛋白测定，以及将粪寄生虫镜检+粪寄生虫卵集卵镜检+粪寄生虫卵计数等项目作为常规检测项目。

3.套餐式检查：漾濞县人民医院内科等临床科室存在将彩色多普勒颈部血管超声检查及颅内血管段超声检查两项组套检查的情况。漾濞县妇幼保健计划生育服务中心对入院女性患者“套餐式”开具腹部+泌尿系+妇科彩色多普勒超声检查，查看病历个别患者无相应报告单，且收取超声计算机彩色图文报告的费用。

4.超标准收费：如五官科患者完成一次双眼眼压检查及双眼裂隙灯下眼底检查，科室各收费为2次。如手术病人在进入手术室以前为清醒状态仍收取基础麻醉的费用。手术所需的常规器械如一次性使用备皮刀再单独收取费用。医院在行中频脉冲电治疗时，按使用电极片的数量计价收取。

5.不实收费：麻醉科对于手术患者大部分收取麻醉分析治疗费用。如手术患者使用微型高频针状电极N103A（2800元/个），实际使用1个，费用收取2个。

6.多收费用：麻醉科对于手术患者联合使用两种麻醉及以上的，所有麻醉按全价收取。部分医疗机构手术患者麻醉时间、麻醉中监测的时间普遍超过麻醉记录中的实际时间。

7.串换收费：漾濞县人民医院眼科行手术切除翼状胬肉治疗时，对照“翼状胬肉切除+角膜移植+干细胞移植”项目收费并且医保支付，经查阅手术记录为取角膜2.0mmx2.5mm大小覆盖于胬肉基底部，无干细胞移植相关记录。鸡街乡卫生院将使用TDP烤灯属于红外线治疗项目（8.5元/次/每照射区）按照微波治疗来收取费用（20元/次/部位）。

8.转嫁医疗费用：如漾濞县人民医院将医保范围内报销的头孢克肟片和硝呋太尔片让建档立卡户患者自行去院外购买。

9.无医嘱收费：如无中频、推拿等中医理疗治疗的医嘱，收取相应的费用。

10.超医保目录限制性支付范围纳入结算：各医疗机构存在扩大《基本医疗保险药品目录》中有限制支付条件使用药品的情况。

11.资质不符人员开展诊疗服务并纳入医保结算：如经实地核查，漾濞县人民医院急诊科有全自动生化仪一台，由厂家培训该科室护士后开展心梗三项（肌红蛋白、血清肌钙蛋白、肌酸激酶）、心梗五项（肌红蛋白、血清肌钙蛋白、肌酸激酶、心衰标志物及D-二聚体）以及降钙素原等检验项目，并出具报告单，该科室护士不能提供检验技师资质。

12.诊疗设备不符纳入医保支付：漾濞县妇幼保健计划生育服务中心将不符合医保支付的骨密度监测仪进行骨密度监测的费用纳入医保结算。

13.诊疗资质不全纳入医保支付：如郭凤军口腔诊所、信义口腔诊所未取得核辐射安全证、放射诊断资格证等证件开展CT全景片、侧位片，并且使用个人账户支付。

14.医院将医保支付范围内的检查项目比对为丙类，予患者自费结算，如漾濞县人民医院将心脏彩色多普勒超声检测105元以自费方式上传。

15.医保目录外自费项目无患者知情同意及签字，如漾濞县人民医院内科患者行急性缺血性脑卒中超早期静脉溶栓治疗为丙类，一次治疗为1500元（全自费）。

16.个别医疗机构2021年病历仍缺失，如瓦厂卫生院2021年住院患者左桂芳和杨子全病历仍然未补齐。

17.部分处方诊断与用药不符。

18.部分医疗机构药品及耗材购、销、存台账管理混乱。购、销、存台账不符，个别药品未严格执行药品“零差率”政策（主要原因为药品更换批号后未及时更新）。

19.个别卫生院药房依然为虚拟库存（如鸡街乡卫生院）。

20.中医理疗项目部位不明确、登记不完整，或者无患者签字确认情况，或有医生代患者签字等情况。

21.个别医疗机构医嘱无护士签名（如鸡街乡卫生院）。

22.个别医疗机构化验单、超声报告单无审核医师签字。部分门诊结算单无患者签字确认或按手印。

23.个别医疗机构部分涉及慢性病处方的无原始发票（如漾江镇中心卫生院，原因：患慢性病患者至漾濞县人民医院办理慢性病备案时，被要求提供原始发票）。

24.骨折内固定取出术患者无外伤承诺书（如漾濞县妇幼保健与计划服务中心）。

25.外伤承诺书未写明具体受伤过程，个别外伤承诺书描述医学术语太强。

26.部分医疗机构未按照规定悬挂医保标识牌、无相应的医保政策公示，未按规定及时公示城乡居民基本医疗保险报销情况。未设置医保意见箱及举报投诉电话（0872-7524750）。

27.部分医疗机构留存患者医疗保障凭证（如漾濞县人民医院、漾濞县妇幼保健计划生育服务中心）。

28.个别医疗机构未按规定开具税务专用发票。

29.个别医疗机构未按规定打印治疗小票及患者签字记录情况。

30.学习宣传、贯彻执行医疗保险相关政策不及时、不到位。

31.个别医疗机构未提供医保电子凭证结算服务：如苍山西镇卫生院涉及参保人门诊结算未带医疗保障凭证的，以自费结算。

32.所有医疗机构医保电子凭证结算率低。

（三）半年考核零售药店存在的问题

1.未对所售药品明码标价。

2.未建立真实完整的进销存电子台账，且台账不能做到账实相符。

3.未维护上架医保支付药品。部分药店部分药品标签价格与收银系统价格不一致，实物库存与系统库存不相符。

4.个别药店药品摆放混乱，摆放药品与标签信息不一致。

5.慢病处方诊断与用药不符、无诊断等情况。

6.执业药师不在岗、药师不在岗时仍销售处方药，以及店员为执业药师代签字的情况。

7.购药小票字迹模糊，无法辨认姓名、日期、药品名称等基本信息。

8.未悬挂统一格式的定点零售药店标识、未公布监督举报电话（0872-7524750）。未及时更新医保相关政策。

9.未将店内药品与其他商品实行分类管理、分区摆放，未明确标识“医保支付”和“非医保支付”。

10.药师资格未进行公示，店员对医保相关业务不熟悉。

11.个别药店未设置赠品专区，赠品与药品混放。

12.学习宣传、贯彻执行医疗保险相关政策不及时、不到位。

13.部分药店医保电子凭证结算率低。

三、违规金额及处理决定

通过考核组严格考核，经局务会议研究，决定对漾濞县人民医院等10家协议管理定点医药机构违规情况作如下通报并扣款处理：

（一）定点医疗机构涉及违规金额

1.城乡居民：漾濞县人民医院，违规金额8822.90元；漾濞县妇幼保健计划生育服务中心，违规金额5997.87元；鸡街乡卫生院，违规金额272.53元；瓦厂乡卫生院，违规金额1552.12元。

2.城镇职工：漾濞县人民医院，违规金额622.40元；漾濞县妇幼保健计划生育服务中心，违规金额219.60元；郭凤军口腔诊所，违规金额800.00元；漾濞信义口腔诊所，违规金额900.00元。

（二）处理决定

以上10家定点医药机构违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》《2022年度大理州医疗保障定点医疗机构医保协议管理》《2022年度大理州医疗保障定点零售药店医保协议管理》和医疗保险相关政策的规定。通过局务会议研究，决定作出以下处理：

1.漾濞县人民医院对2021年飞行检查回头看整改不到位的问题依照违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关条款进行处理。

2.漾濞县人民医院、漾濞县妇幼保健计划生育服务中心、鸡街乡卫生院及瓦厂乡卫生院涉及违反《2022年度大理州医疗保障定点医疗机构医保协议管理》行为，责令退回违规报销的城乡居民医疗费用，并立即整改。其中漾濞县人民医院涉及违规金额为8822.90元；漾濞县妇幼保健计划生育服务中心涉及违规金额5997.87元；鸡街乡卫生院涉及违规金额272.53元；瓦厂乡卫生院涉及违规金额1552.12元。以上4家医疗机构将违规的城乡居民金额16645.42元在收到本通报7日之内存入我局医疗保障基金专户。账户名：漾濞彝族自治县医疗保障服务中心，开户行：中国农业银行股份有限公司漾濞彝族自治县支行，账户：241197010400178170000000005。

3.漾濞县人民医院、漾濞县妇幼保健计划生育服务中心、郭凤军口腔诊所、漾濞信义口腔诊所涉及违反《2022年度大理州医疗保障定点医疗机构医保协议管理》行为，责令退回违规报销的城镇职工医疗费用，并立即整改。其中漾濞县人民医院涉及违规金额622.40元；漾濞县妇幼保健计划生育服务中心涉及违规金额219.60元；郭凤军口腔诊所涉及违规金额800.00元；漾濞信义口腔诊所涉及违规金额900.00元。以上4家医疗机构将违规的城镇职工金额2542.00元在收到本通报7日之内存入我局医疗保障基金专户。账户名：漾濞彝族自治县医疗保障服务中心，开户行：中国农业银行股份有限公司漾濞彝族自治县支行，账户：241197010400178170000000001。

4.诚信大药房、东骏大药房漾濞文化巷连锁店、苍山西镇卫生院、一心堂苍山中路连锁二店涉及违反《2022年度大理州医疗保障定点医疗机构医保协议管理》及《2022年度大理州医疗保障定点零售药店医保协议管理》行为，予及时下发稽核整改通知书并限期整改到位。

5.对以上违规的10家医药机构负责人进行约谈。

四、下一步工作要求

（一）各定点医药机构要以此次2021年度考核回头看、2021年飞行检查回头看以及半年考核发现的问题为导向，坚持自查自纠与抽查复查相结合，强化外部监管与加强内控管理相结合，不断提高医药机构医保精细化管理水平，严格履行服务协议，依据医保相关法规条例，时时遵照并且执行。

（二）定点医药机构要切实做好医保服务工作，切实承担起基金安全运行的法律责任、服务群众的社会责任、规范运营的诚信责任，要加强行业自律，进一步提升服务质量和水平。

（三）定点医药机构要加强医保政策学习和宣传，正确把握并执行医保政策到位，积极推广使用医保电子凭证扫码结算。

（四）医保经办部门将继续加强部门联动，多管齐下并进，持续严厉打击欺诈、骗取医保基金的违法行为，加强案件线索移送工作，建立联合挂牌督办机制，对医药机构规避医疗监管违法行为将严肃查处。

 

附件1：2022年漾濞彝族自治县医疗保障局对协议管理医药机构半年考核违规金额汇总表(城乡居民）

附件2：2022年漾濞彝族自治县医疗保障局对协议管理医药机构半年考核违规金额汇总表（城镇职工）

 

 

                      漾濞彝族自治县医疗保障局

2022年10月21日