漾濞彝族自治县人民政府办公室关于印发《漾濞彝族自治县困难人员医疗救助“一事一议”实施办法》的通知

各乡镇人民政府，县级各有关单位：

《漾濞彝族自治县困难人员医疗救助“一事一议”实施办法》已经县人民政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2023年9月15日          

（此件公开发布）

漾濞彝族自治县困难人员医疗救助“一事一议”实施办法

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，进一步加强医疗救助与基本医疗保险制度的有效衔接，增强医疗救助托底保障功能，切实减轻困难群众医疗费用负担，健全完善防范和化解因病致贫返贫长效机制，规范医疗救助资金管理和提高使用效率，根据《云南省医保局关于进一步做好云南省城乡医疗救助工作的通知》（云医保〔2019〕128号）、《大理州人民政府办公室关于贯彻落实云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（大政办通〔2022〕48号）、《大理白族自治州人民政府办公室关于印发大理州城乡医疗救助州级统筹实施意见的通知》（大政办通〔2021〕80号）和《大理州关于贯彻落实云南省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（大医保通〔2022〕2号）等相关要求，结合我县实际，制定本实施办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和省州县决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，保障困难群众基本医疗权益，增强医疗救助托底保障功能，提高医保资金使用效能，健全完善医疗保障救助制度，促进医疗救助统筹与基本医疗保险统筹相协调。紧紧围绕困难人员看病就医负担重，易致贫返贫这条民生保障底线，组织实施好困难人员医疗救助“一事一议”工作，最大限度减轻困难群众医疗费用负担，不断增强困难群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

坚持以人为本、救急救难、长期稳定；坚持突出重点、精准识别、公平公正；坚持实事求是、适度保障、收支平衡；坚持政府主导、部门配合、社会参与；坚持区域统筹、便捷高效、公开透明。

三、医疗救助“一事一议”内容

（一）医疗救助“一事一议”对象

医疗救助“一事一议”对象（以下简称救助对象）应为在定点医疗机构就医的在漾濞县参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的困难群众或在漾濞县参加城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的困难职工。具体为以下六类人员：

1.特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童），最低生活保障对象；

2.一、二级重度残疾人，三级智力和精神残疾人；

3.纳入动态监测预警边缘易致贫户、突发严重困难户、脱贫不稳定户，未纳入监测对象的脱贫户；

4.普通家庭成员中大病、重病患者；

5.相对困难职工；

6.符合县级及以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

对特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童），最低生活保障对象和一、二级重度残疾人，三级智力和精神残疾人员及纳入动态监测预警边缘易致贫户、突发严重困难户、脱贫不稳定户，未纳入监测对象的脱贫户经过基本医疗保险、大病保险、医疗救助保障后，个人自付费用仍然较重的，可通过医疗救助“一事一议”给予二次救助。

（二）医疗救助“一事一议”政策

在救助对象参加居民医保或职工医保的基础上，坚持以住院救助为主，兼顾特慢病门诊和谈判药品医疗救助，加之临时救助、社会捐助、慈善援助等为补充，具体医疗救助标准如下。

1.符合条件的救助对象，对其医保政策范围内住院和特慢病门诊等费用经过基本医疗保险、大病保险、商业保险理赔、其他社会救助保障后的个人自付部分，在一个自然年度内单次或累计达到救助起付线（救助起付线为当年度大理州防止返贫致贫监测线，2023年度为8050元），超过救助起付线部分按70%的比例给予救助，年度累计最高救助限额为5万元/人。

2.符合二次救助的救助对象，对其医保政策范围内住院和特慢病门诊等费用经过基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业保险理赔、其他社会救助保障后的个人自付部分，在一个自然年度内单次或累计达到二次救助起付线（二次救助起付线为当年度大理州防止返贫致贫监测线的50%，2023年度为4025元），超过部分按70%的比例给予救助，年度累计最高救助限额为7.5万元/人。

未在医疗保险协议定点医疗机构就诊的、未按规定转院转诊的（除复诊、危急重症除外）或超医保政策支付范围的不予救助。符合多种救助条件的，按照“就高”原则给予救助，不得重复享受。在巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴过渡期内，脱贫人口和纳入乡村振兴部门监测的边缘易致贫户、突发严重困难户、脱贫不稳定户等农村低收入人口，继续按照有关政策规定执行。因突发疫情、自然灾害等紧急情况造成的急、危、重症病人医疗救助，由县人民政府或上级部门统筹研究纳入保障范围。

（三）医疗救助“一事一议”的时间界限

对符合医疗救助对象在2023年1月1日（跨年度住院的以出院时间为准）以后发生的政策范围内住院、特慢病门诊、谈判药品医疗费用，纳入本实施办法的救助核算范围。

（四）医疗救助“一事一议”资金保障

实施困难人员医疗救助“一事一议”的资金保障，一是中央、省、州下拨的医疗救助专项资金；二是县级财政年度预算列入的医疗救助资金；三是单位、集体或其他社会组织对困难人员实施医疗救助予以捐赠的资金。困难人员医疗救助“一事一议”资金严格遵循“收支平衡”原则。

四、医疗救助“一事一议”办理流程

（一）个人申报。由救助对象本人或委托代理人提出申请，填写《漾濞县困难人员医疗救助“一事一议”申请表》（附件1）。并如实提供年度内住院收据、出院诊断书、病历、各种报销补偿凭证、患者本人或监护人银行卡复印件、户口册（患者和户主页）复印件以及救助对象本人或委托代理人身份证复印件等资料（即提供必要性基础材料）。

（二）调查核实。申请人所在单位、村（居）委会、乡镇人民政府对申请人申请事项和家庭收支情况及时开展调查核实，并在《申请表》（附件1）中如实填写核实意见。

（三）审核认定。乡镇人民政府调查核实后，根据申请人身份类别，将《申请表》报相关职能部门进行审核认定。相关职能部门对申请人相关信息认真审核后，在《漾濞县困难人员医疗救助“一事一议”认定审批表》（附件2）如实填写审核认定意见。

（四）实施救助。由各乡镇人民政府将《审批表》及经部门审定后的《认定审批表》等资料报县医疗保险中心进行审核，经征求困难人员医疗救助“一事一议”工作领导小组成员单位意见和县医保局集体讨论研究的基础上，确定拟救助对象，并面向社会公示5个工作日。拟救助对象所在单位、乡镇人民政府、村（居）委会同步在辖区范围内进行对外公示和接受监督。公示期满无异议后，由县医保局进行审批，县医疗保险中心拨付。

五、组织保障

为做好做实漾濞县困难人员医疗救助“一事一议”工作，切实加强组织领导，成立由县人民政府分管医保工作的副县长任组长，县医保局、县乡村振兴局、县民政局主要领导任副组长，县财政局、县民政局、县卫生健康局、县残联、县医保局、县乡村振兴局等单位分管领导及各乡镇分管副乡镇长为成员的领导小组，领导小组下设办公室在县医保局，由县医保局局长任办公室主任，县医保局、县乡村振兴局、县卫生健康业务分管局领导任副主任，办公室成员从成员单位相关股室抽调组成。领导小组负责对全县困难人员医疗救助“一事一议”工作的组织协调、统筹规划、督促指导；领导小组办公室工作负责执行领导小组安排的具体工作，相关困难人员医疗救助工作部署的推动落实，负责组织协调和督促指导相关县级部门和乡镇相关工作开展。

（一）县医保局负责领导小组办公室的日常事务；负责全面梳理、核实参保人员就医报销信息，提供医保费用结算单，按医疗救助“一事一议”实施办法对符合条件的救助对象实施救助工作，并及时拨付救助资金。对发生特殊申请事宜时，及时组织成员单位召开联席会议集体研究。

（二）县财政局负责对县财政预算安排的医疗救助资金及时进行筹集、划拨财政资金；负责将上级安排下拨的医疗救助资金及时拨付到医疗救助资金财政专户，保障医疗救助资金及时到账，并对医疗救助基金的管理和使用情况进行监督检查。

（三）县乡村振兴局负责提供对返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者进行审核认定；负责对已接受过《漾濞县防止返贫致贫责任保险》理赔的救助对象进行审核。

（四）县民政局负责对特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象等身份进行认定；负责对申请人及其家庭成员享受民政救助情况进行审核。

（五）县残联负责对丧失劳动能力的一、二级重度残疾人、三级智力和精神残疾人身份进行认定；负责对申请人及其家庭成员享受部门相关救助情况进行审核。

（六）县总工会负责对全县深度困难职工和相对困难职工家庭基本情况和收入情况进行核查和认定；负责对申请人及其家庭成员享受部门相关救助情况进行审核。

（七）县卫生健康局负责对医疗机构进行监督管理，规范医疗服务行为，提高服务质量，为救助对象提供便捷的就医服务。

（八）各乡镇人民政府负责对县医保局每月发布的动态预警信息进行跟踪监测;负责对辖区内申请救助对象提供的家庭成员信息、家庭收入情况等困难人员信息进行调查核实；负责对申请救助对象提供上报的材料进行初审；负责对符合救助条件的救助对象情况在一定范围内进行公示。

六、工作要求

（一）提高认识，加强领导。各乡镇、县级相关部门要进一步提高认识、统一思想，切实加强组织领导，密切沟通配合，有序推进医疗救助各项工作，确保困难人员医疗救助“一事一议”落实落地。

（二）精心组织，认真实施。县医保局要切实履行职责，精心谋划、认真组织实施好全县困难人员医疗救助工作，健全完善配套政策，切实加强管理与监督指导，高效便捷开展医疗救助经办服务工作。各乡镇、县级相关部门要积极配合，认真做好需要医疗救助困难人员的审核和报送等工作。

（三）宣传政策，营造氛围。各乡镇、县级相关部门要坚持正确的舆论导向，采取电视、广播、网络、报纸、手机、宣传栏等多种形式，营造全社会共同关注医疗救助工作的良好氛围。县医保局要深入群众加大宣传解读医疗救助政策，确保群众知晓、熟悉医疗救助有关政策，进一步帮助困难群众减轻就医负担，逐步提高困难人员医疗保障水平。

本办法自下发之日起执行，原《实施办法（试行）》（漾政办通〔2022〕26号）不再执行。若遇上级医保部门对医疗救助工作政策调整或有另行规定的，则按照上级规定要求执行。本办法由县医保局负责解释，同时县医保局可根据医疗救助基金运行及工作实际推进情况，报请县人民政府同意后对“一事一议”救助标准调整，调整时另行通知。

附件：1.漾濞县困难群众医疗救助“一事一议”申请表

      2.漾濞县困难群众医疗救助“一事一议”认定审批表

      3.漾濞县困难群众医疗救助“一事一议”办理流程