《漾濞彝族自治县困难人员医疗救助“一事一议”实施办法》政策解读

一、政策出台目的和意义：

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，进一步加强医疗救助与基本医疗保险制度的有效衔接，增强医疗救助托底保障功能，切实减轻困难群众医疗费用负担，健全完善防范和化解因病致贫返贫长效机制，规范医疗救助资金管理和提高使用效率。紧紧围绕困难人员看病就医负担重，易致贫返贫这条民生保障底线，结合2022年9月印发《漾濞彝族自治县困难人员医疗救助“一事一议”实施办法（试行）》执行以来救助起点过高、救助成效差等实际情况，为最大限度减轻困难群众医疗费用负担，高效使用医保救助基金，立足增强困难群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感出发，对《办法（试行）》进行修订。

二、政策出台的依据：

根据《云南省医保局关于进一步做好云南省城乡医疗救助工作的通知》（云医保〔2019〕128号）、《大理州人民政府办公室关于贯彻落实云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（大政办通〔2022〕48号）、《大理白族自治州人民政府办公室关于印发大理州城乡医疗救助州级统筹实施意见的通知》（大政办通〔2021〕80号）和《大理州关于贯彻落实云南省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（大医保通〔2022〕2号）等相关要求，结合我县2022年9月印发《漾濞彝族自治县困难人员医疗救助“一事一议”实施办法（试行）》执行1年了的实际情况，对《办法（试行）》进行针对性的修订。

三、政策出台的主要内容：

（一）医疗救助“一事一议”对象

医疗救助“一事一议”对象（以下简称救助对象）应为在定点医疗机构就医的在漾濞县参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的困难群众或在漾濞县参加城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的困难职工。具体为以下六类人员：

1.特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童），最低生活保障对象；

2.一、二级重度残疾人，三级智力和精神残疾人；

3.纳入动态监测预警边缘易致贫户、突发严重困难户、脱贫不稳定户，未纳入监测对象的脱贫户；

4.普通家庭成员中大病、重病患者；

5.相对困难职工；

6.符合县级及以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

对特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童），最低生活保障对象和一、二级重度残疾人，三级智力和精神残疾人员及纳入动态监测预警边缘易致贫户、突发严重困难户、脱贫不稳定户，未纳入监测对象的脱贫户经过基本医疗保险、大病保险、医疗救助保障后，个人自付费用仍然较重的，可通过医疗救助“一事一议”给予二次救助。

（二）医疗救助“一事一议”政策

在救助对象参加居民医保或职工医保的基础上，坚持以住院救助为主，兼顾特慢病门诊和谈判药品医疗救助，加之临时救助、社会捐助、慈善援助等为补充，具体医疗救助标准如下。

1.符合条件的救助对象，对其医保政策范围内住院和特慢病门诊等费用经过基本医疗保险、大病保险、商业保险理赔、其他社会救助保障后的个人自付部分，在一个自然年度内单次或累计达到救助起付线（救助起付线为当年度大理州防止返贫致贫监测线，2023年度为8050元），超过救助起付线部分按70%的比例给予救助，年度累计最高救助限额为5万元/人。

2.符合二次救助的救助对象，对其医保政策范围内住院和特慢病门诊等费用经过基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业保险理赔、其他社会救助保障后的个人自付部分，在一个自然年度内单次或累计达到二次救助起付线（二次救助起付线为当年度大理州防止返贫致贫监测线的50%，2023年度为4025元），超过部分按70%的比例给予救助，年度累计最高救助限额为7.5万元/人。

未在医疗保险协议定点医疗机构就诊的、未按规定转院转诊的（除复诊、危急重症除外）或超医保政策支付范围的不予救助。符合多种救助条件的，按照“就高”原则给予救助，不得重复享受。在巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴过渡期内，脱贫人口和纳入乡村振兴部门监测的边缘易致贫户、突发严重困难户、脱贫不稳定户等农村低收入人口，继续按照有关政策规定执行。因突发疫情、自然灾害等紧急情况造成的急、危、重症病人医疗救助，由县人民政府或上级部门统筹研究纳入保障范围。

（三）医疗救助“一事一议”的时间界限

对符合医疗救助对象在2023年1月1日（跨年度住院的以出院时间为准）以后发生的政策范围内住院、特慢病门诊、谈判药品医疗费用，纳入本实施办法的救助核算范围。

四、办理流程：

（一）个人申报。由救助对象本人或委托代理人提出申请，填写《漾濞县困难人员医疗救助“一事一议”申请表》（附件1）。并如实提供年度内住院收据、出院诊断书、病历、各种报销补偿凭证、患者本人或监护人银行卡复印件、户口册（患者和户主页）复印件以及救助对象本人或委托代理人身份证复印件等资料（即提供必要性基础材料）。

（二）调查核实。申请人所在单位、村（居）委会、乡镇人民政府对申请人申请事项和家庭收支情况及时开展调查核实，并在《申请表》（附件1）中如实填写核实意见。

（三）审核认定。乡镇人民政府调查核实后，根据申请人身份类别，将《申请表》报相关职能部门进行审核认定。相关职能部门对申请人相关信息认真审核后，在《漾濞县困难人员医疗救助“一事一议”认定审批表》（附件2）如实填写审核认定意见。

（四）实施救助。由各乡镇人民政府将《申请表》及经部门审定后的《认定审批表》等资料报县医疗保险中心进行审核，经征求困难人员医疗救助“一事一议”工作领导小组成员单位意见和县医保局集体讨论研究的基础上，确定拟救助对象，并面向社会公示5个工作日。拟救助对象所在单位、乡镇人民政府、村（居）委会同步在辖区范围内进行对外公示和接受监督。公示期满无异议后，由县医保局进行审批，县医疗保险中心拨付。